요양기관 과징금 부과처분 취소청구

주문과 같다.

1. 사건개요

피청구인(보건복지부)은 청구인이 운영하는 '***산부인과의원’(이하 ‘이 사건 의원’이라 한다)의 진료내역에 대한 현지조사(조사대상기간 : 2016. 8. 1. ~ 2019. 7. 31., 36개월) 결과, 상급병실료 본인부담금 과다징수, 신생아 모유수유 간호관리료 거짓청구 사실 등이 확인된다는 이유로 2025. 3. 21. 청구인에게 요양기관 업무정지 35일에 갈음하는 9억 3,471만 180원의 과징금 부과처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.

2. 청구인 주장

가. 이 사건 의원은 자연분만 위주의 의원으로 산모 환자들이 일반병실보다 1인실 위주로 선호함에 따라 10인실 이용 기록이 없는 것일 뿐이고, 이에 10인실을 교육실 용도로 활용하였다고 하여 10인실 병상이 일반병상이 아니라는 증거가 될 수 없으므로 10인실 병상을 일반병상 수에 포함한다면 일반병상 50% 이상 의무 보유 기준에 부합하며, 「행정기본법」 제14조제3항의 단서 규정에 따르면, 이 사건 처분 당시의 변경된 법령 규정인 일반병상 의무 보유비율 20%를 적용하면 10인실 병상을 제외하더라도 일반병상 보유비율은 26.3%이므로 기준 위반에 해당하지 않게 된다. 따라서 상급병실료와 관련한 본인부담금 과다징수 부분은 행정처분 사유에 해당하지 않는다.

나. 신생아 모유수유 간호관리료 거짓청구 항목은 피청구인이 모유수유 건수와 관련하여 사실을 오인한 부분이 있으므로 이에 대한 부당청구 금액은 496만 1,720원으로 감액되어야 하고, 모자동실 입원료 부당청구의 경우 피청구인 주장과 같이 산모와 아기가 함께 12시간 이상 모자동실에서 관리하는 경우에만 청구할 수 있다고 볼만한 법령상 근거가 명확하지 않으므로 이 부분도 청구 위반이라 할 수 없다.

다. 설령 피청구인의 부당금액 산정이 적정하다고 보더라도, 이 사건 처분 사유에 감경 적용에 따라 재산정된 업무정지기간 35일에 대한 과징금액은 관계법령에 따라 부당금액의 4배수를 적용하면 7억 8,797만 9,280원(=1억 9,699만 4,820원×4)이 되므로, 이 사건 처분 금액 9억 3,471만 180원은 산정 오류에 해당한다.

라. 나아가, 피청구인은 청구인이 과징금을 부담할 수 있는 재정적 역량을 담보하고 있는지 및 청구인의 사업 영위에 종국적으로 어떤 영향을 끼칠 것인지 등을 전혀 고려하지 않은 채 이 사건 처분을 하였는바, 청구인이 선택할 수 있었다면 과도한 과징금으로 인해 폐업의 위기에 직면하는 대신 일정 기간 업무정지를 감수한 후, 정상적으로 의료기관을 운영함으로써 지역사회의 의료수요에 적극 부응할 것이므로, 청구인이 업무정지 처분을 받을 수 있도록 이 사건 처분을 취소해 주기를 바란다.

3. 피청구인 주장

가. 이 사건 의원에 대한 현지조사 결과, 상급병실료 관련 본인부담금 과다징수 등의 위반 사실이 확인되어, 관계법령에 따라 이 사건 처분을 한 것이고, 관련 본인부담금 과다징수와 관련하여 분만실을 운영하는 의원급 의료기관인 경우 관련 보건복지부령 개정으로 일반병상 의무 보유비율이 ‘총 병상의 2분의 1 이상’에서 ‘총 병상의 5분의 1 이상’으로 변경된 점을 고려하여 「요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형」(이하 ‘이 사건 감면기준’이라 한다) 제2조에 따라 본인부담금 과다징수의 부당금액을 2분의 1로 감경하여 업무정지 처분 및 이에 갈음하는 과징금으로 부과한 이 사건 처분은 적법·타당하다.

나. 감면처분은 관계법령에 따라 감경 적용 전 업무정지와 과징금액의 2분의 1 범위 내에서 하는 것인바, 감경 적용 전을 기준으로 최대한도인 50%를 감면하여 산정한 이 사건 처분 금액에는 산정 오류가 없다.

4. 관계법령

구 국민건강보험법(2019. 4. 23. 법률 제16366호로 개정되어 2019. 10. 24. 시행되기 전의 것, 이하 같다) 제98조, 제99조

구 국민건강보험법 시행령(2018. 9. 28. 대통령령 제29196호로 일부개정·시행되기 전의 것) 제70조, 별표 5

구 국민건강보험법 시행령(2018. 9. 28. 대통령령 제29196호로 일부개정·시행된 것) 부칙 제1조, 제2조

구 국민건강보험법 시행령(2019. 10. 22. 대통령령 제30143호로 일부개정되어 2019. 10. 24. 시행되기 전의 것) 제70조, 별표 5

구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2019. 9. 27. 보건복지부령 제672호로 개정·시행되기 전의 것) 제9조, 별표 2

구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2023. 12. 28. 보건복지부령 제988호로 개정되어 2024. 3. 29. 시행된 것) 제9조, 별표 2

요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형(보건복지부고시) 제1조, 제2조

행정기본법 제14조

구 행정기본법(2021. 3. 23. 법률 제17979호로 제정·시행된 것, 이하 같다) 부칙 제2조

5. 인정사실

청구인과 피청구인이 제출한 조사명령서, 확인서, 처분 사전통지서, 이 사건 처분서 등 각 사본의 기재 내용을 종합하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다.

가. 피청구인은 2019. 10. 10. 이 사건 의원에 다음과 같은 내용의 조사명령서를 통지한 후, 최종 2016. 8. 1.부터 2019. 7. 31.까지 36개월간의 진료내역에 대한 현지조사를 실시하였다.

- 다 음 -

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나. 위 가항의 현지조사 결과에 따라 피청구인이 작성하고 청구인이 서명한 2019. 10. 24.자 확인서에는 다음과 같은 내용이 기재되어 있다.

- 다 음 -

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다. 위 나항의 확인서 붙임자료의 내용은 다음과 같다.

- 다 음 -

○ 붙임 1. 실제 시행하지 않은 신생아 모유수유 간호관리료 거짓청구자 명단의 내용

- 연번(총 268개), 보험종별, 수진자명, 주민번호, 입원일, 퇴원일, EDI코드, 코드명칭의 각 항목으로 구성된 자료로서 표지 포함 A4 용지 총 6매임

* 연번 268은 보험종별이 ‘의료급여’로 되어 있음

- 입원일과 퇴원일은 2016년 8월부터 2019년 7월까지의 기간 내에 있기는 하나, 날짜 순서가 아닌 수진자명의 한글 자음 순서대로 작성된 후, 이에 따라 연번이 정해진 것으로 나타남

- 표지에는 날짜(2019. 10. 24.)와 청구인의 확인자 성명 및 서명이 기재되어 있음

○ 붙임 2. 모자동실 입원료 산정기준 위반청구자 명단의 내용

- 연번(총 312개), 보험종별, 수진자명, 주민번호, 입원일, 퇴원일, EDI코드, 코드명칭의 각 항목으로 구성된 자료로서 표지 포함 A4 용지 총 7매임

* 연번 312는 보험종별이 ‘의료급여’로 되어 있음

- 입원일과 퇴원일은 2016년 8월부터 2019년 7월까지의 기간 내에 있기는 하나, 날짜 순서가 아닌 수진자명의 한글자음 순서대로 작성된 후, 이에 따라 연번이 정해진 것으로 나타남

- 표지에는 날짜(2019. 10. 24.)와 청구인의 확인자 성명 및 서명이 기재되어 있음

○ 붙임 3. 병실·병상 신고 및 운영 현황 요약

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○ 붙임 5. 사실확인서 중 안○영이 수기(手記) 작성·서명한 사실확인서의 내용

- 안○영은 2017년 12월경부터 2019. 10. 22.까지 이 사건 의원의 상담팀장으로 근무함

- 8층의 교육장에서 진행하는 교육내용

· 출산, 어떻게 할 것인가 (1회)

· 부부교실 (1 또는 2회)

· 분만이동 (1회)

· 둘라교육 (1회)

· 신생아돌봄 (1회)

· 월평균 6~7회, 위 교육들을 실시함

· 입사 이후 8층 교육장에서 위의 교육을 실시하기도 했음

라. 피청구인은 2022. 12. 20. 청구인에게 처분 사전통지(의견제출 안내 포함)를 하였고, 청구인은 2023. 1. 26. 피청구인에게 의견제출서를 포함하여 과징금 분할납부 신청서를 제출하였는데, 과징금 분할납부 신청서의 과징금 신청 사유 항목에는 ‘환자진료 편의 제공을 위하여 과징금으로 대체하고자 함’으로 기재되어 있다.

마. 피청구인은 2025. 3. 21. 청구인에게 다음과 같이 업무정지 35일에 갈음하여 9억 3,471만 180원의 과징금을 부과하는 이 사건 처분을 하였다.

- 다 음 -

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6. 이 사건 처분의 위법·부당 여부

가. 관계법령의 내용

1) 구 「국민건강보험법」 제98조에 따르면, 보건복지부장관은 요양기관이 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우’그 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있고(제1항제1호), 제1항에 따른 업무정지를 부과하는 위반행위의 종류, 위반 정도 등에 따른 행정처분기준이나 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다(제5항).

같은 법 제99조에 따르면, 보건복지부장관은 요양기관이 제98조제1항제1호 또는 제3호에 해당하여 업무정지 처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지 처분이 해당 요양기관을 이용하는 사람에게 심한 불편을 주거나 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되면 업무정지 처분을 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과·징수할 수 있고(제1항), 보건복지부장관은 제1항에 따른 과징금을 납부하여야 할 자가 납부기한까지 이를 내지 아니하면 대통령령으로 정하는 절차에 따라 그 과징금 부과 처분을 취소하고 제98조제1항에 따른 업무정지 처분을 하거나 국세 체납처분의 예에 따라 이를 징수한다(제5항).

2) 구 「국민건강보험법 시행령」(2018. 9. 28. 대통령령 제29196호로 일부개정·시행되기 전의 것) 제70조제1항 및 별표 5의 ‘업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준’의 1. 업무정지처분 기준의 가목 및 2. 과징금 부과기준의 가목을 종합하면, 요양기관의 월평균 부당금액이 15만원 이상 25만원 미만이면서 부당비율이 2% 미만인 경우 및 월평균 부당금액이 25만원 이상 40만원 미만이면서 부당비율이 1% 미만인 경우 각각 업무정지기간 및 과징금이 설정되어 있지 않고, 월평균 부당금액이 320만원 이상 1,400만원 미만이면서 부당비율이 1% 이상 2% 미만인 경우 업무정지기간은 40일로, 부당비율이 3% 이상 4% 미만인 경우 업무정지기간은 60일로 각각 하되, 업무정지기간이 30일을 초과하여 50일까지에 해당하는 경우 총부당금액의 4배를, 업무정지기간이 50일을 초과하는 경우 총부당금액의 5배를 각각 부과하며, 4. 감면처분 다.에 따르면, 위반행위의 동기·목적·정도 및 위반횟수 등을 고려하여 업무정지기간 또는 과징금 금액의 2분의 1 범위에서 감경할 수 있되, 다만 속임수를 사용하여 공단·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였을 때에는 그러하지 아니하다.

구 「국민건강보험법 시행령」(2018. 9. 28. 대통령령 제29196호로 일부개정·시행된 것) 부칙 제1조에 따르면, 이 영은 2018년 9월 28일부터 시행하되, 다만 별표 5의 개정규정은 2018년 11월 1일부터 시행하고, 같은 부칙 제2조제1항에 따르면, 2018년 11월 1일 전에 끝나는 조사대상기간에 발생한 위반행위에 대한 업무정지처분 또는 과징금 부과처분은 별표 5의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따르며, 같은 조 제2항에 따르면, 2018년 11월 1일 전에 시작되어 2018년 11월 1일 이후에 끝나는 조사대상기간에 발생한 위반행위에 대한 업무정지처분 또는 과징금 부과처분은 별표 5의 개정규정을 적용하되, 다만 조사대상기간 중 2018년 10월 31일까지의 기간에 대하여 같은 개정규정을 적용하는 것이 종전의 규정을 적용하는 것보다 요양기관에 불리하게 되는 경우에는 종전의 규정에 따르고, 같은 조 제3항에 따르면 별표 5 제4호의 개정규정은 부칙 제2조제1항 및 같은 조 제2항 단서에도 불구하고 2018년 10월 31일까지의 조사대상기간에 발생한 위반행위에 대한 감면에도 적용한다.

3) 구 국민건강보험법 시행령(2019. 10. 22. 대통령령 제30143호로 일부개정되어 2019. 10. 24. 시행되기 전의 것) 제70조제1항 및 별표 5의 ‘업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준’의 1. 업무정지처분 기준의 가목 및 2. 과징금 부과기준의 가목을 종합하면, 요양기관의 월평균 부당금액이 20만원 이상 25만원 미만이면서 부당비율이 2% 미만인 경우 및 월평균 부당금액이 25만원 이상 40만원 미만이면서 부당비율이 1% 미만인 경우 각각 업무정지기간 및 과징금이 설정되어 있지 않고, 월평균 부당금액이 320만원 이상 640만원 미만이면서 부당비율이 1% 이상 2% 미만인 경우 업무정지기간은 35일로 하되, 이와 같이 업무정지기간이 30일을 초과하여 50일까지에 해당하는 경우 과징금은 총 부당금액의 4배를 부과하며, 월평균 부당금액이 1,000만원 이상 2,000만원 미만이면서 부당비율이 3% 이상 4% 미만인 경우 업무정지기간은 65일로 하되, 이와 같이 업무정지기간이 50일을 초과하는 경우 과징금은 총 부당금액의 5배를 부과하고, 4. 감면처분에 따르면, 요양급여비용을 부당청구한 요양기관이 그 부당청구 사실이 적발되기 전에 보건복지부장관 등의 감독관청에 부당청구 사실을 자진하여 신고한 경우(가목), 요양기관의 대표자가 인지할 수 없었던 불가항력적인 사유로 요양급여비용 부당청구가 발생한 사실이 객관적으로 증명된 경우(나목), 그 밖에 위반행위의 동기·목적·정도 및 위반 횟수 등을 고려하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 감면기준에 해당하는 경우(다목), 업무정지기간 또는 과징금 금액을 감경하거나 면제할 수 있되, 다만 속임수를 사용하여 국민건강보험공단·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였을 때에는 그러하지 아니하다.

4) 이 사건 감면기준 제1조에 따르면, 이 사건 감면기준은 구 「국민건강보험법 시행령」 제70조제1항 및 별표 5의 제4호, 「의료급여법 시행령」 제16조의2 및 별표 2의 제1호 가목 1), 제16조의4 및 별표 3의 제3호에 의한 요양기관과 의료급여기관의 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형을 정함을 목적으로 한다.

이 사건 감면기준 제2조에 따르면, 업무정지 또는 과징금 처분을 받을 요양기관이 행정처분 절차 진행 중 처분원인이 되는 사실과 관련된 법령 및 고시 등이 처분 상대방에게 유리하게 개정된 경우 관련 부당금액의 2분의 1 범위에서 감경하여 감경된 부당금액을 기준으로 업무정지처분 또는 과징금 부과처분을 할 수 있고(제3호), ‘요양기관 등 행정처분심의위원회’에서 행정처분의 감면을 권고한 경우 관련 부당금액의 2분의 1 범위에서 감경하거나 면제하여 감면된 부당금액을 기준으로 업무정지처분 또는 과징금 부과처분을 할 수 있다(제5호).

5) 구 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(2019. 9. 27. 보건복지부령 제672호로 개정·시행되기 전의 것) 제9조제1항 및 별표 2. 비급여대상의 4에 따르면, 의료법령에 따라 신고한 병상이 10병상을 초과하는 「의료법」 제3조제2항제1호의 의원급 의료기관은 일반병상을 총 병상의 50퍼센트 이상 확보하여야 한다.

구 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(2023. 12. 28. 보건복지부령 제988호로 개정되어 2024. 3. 29. 시행된 것) 제9조제1항 및 별표 2. 비급여대상의 4에 따르면, 의료법령에 따라 신고한 병상이 10병상을 초과하는 「의료법」 제3조제2항제1호의 의원급 의료기관 중 분만실이 포함된 경우에 해당하는 의료기관은 일반병상을 총 병상의 5분의 1 이상 확보하여야 한다.

6) 「행정기본법」 제14조제3항에 따르면, 법령등을 위반한 행위의 성립과 이에 대한 제재처분은 법령등에 특별한 규정이 있는 경우를 제외하고는 법령등을 위반한 행위 당시의 법령등에 따르되, 다만 법령등을 위반한 행위 후 법령등의 변경에 의하여 그 행위가 법령등을 위반한 행위에 해당하지 아니하거나 제재처분 기준이 가벼워진 경우로서 해당 법령등에 특별한 규정이 없는 경우에는 변경된 법령등을 적용하고, 구 「행정기본법」 부칙(2021. 3. 23. 법률 제17979호로 제정·시행된 것) 제2조에 따르면, 제14조제3항 단서의 규정은 이 법 시행일 이후 제재처분에 관한 법령등이 변경된 경우부터 적용한다.

나. 판단

1) 과징금 금액 산정 부분

먼저, 피청구인은 법령상 감경 적용 전 과징금 금액의 2분의 1 범위 내에서 감경되는 것이므로, 그 최대한도인 50%를 감면하여 과징금 금액을 산정함에 따른 이 사건 처분에 오류가 없다고 주장하는바, 이에 대해 살펴본다.

위 인정사실에 따르면, 피청구인은 이 사건의 조사대상기간(2016. 8. 1. ~ 2019. 7. 31.) 중 이 사건 의원의 요양급여비용 총액 ‘100억 6,959만 7,100원’ 대비 총 부당금액은 ‘3억 7,388만 4,070원(상급병실료 본인부담금 과다징수 : 3억 5,377만 8,500원, 신생아 모유수유 간호관리료 거짓청구 : 914만 6,570원, 모자동실 입원료 산정기준 위반청구 : 1,095만 9,000원)’으로, 월평균 부당금액은 ‘1,038만 5,668원’으로, 부당비율은 ‘3.71%’로 각각 계산되자, 부당비율이 3% 이상 4% 미만이라는 이유로 업무정지기간을 ‘65일’이 아닌 ‘60일’로, 여기서 업무정지기간이 50일을 초과한다는 이유로 이에 상응하는 과징금은 총 부당금액의 5배에 해당하는 ‘18억 6,942만 350원’으로 각각 산정한 것으로 확인되는바, 이는 이 사건의 조사대상기간 중이던 2018. 9. 28. 대통령령 제29196호로 개정·시행된 구 「국민건강보험법 시행령」 부칙 제2조제2항에 따라 개정규정을 적용하는 것이 종전의 규정을 적용하는 것보다 불리하게 된다는 이유로 종전의 규정에 따른 것으로 보인다.

이후, 피청구인은 2024년도 제1차 요양기관 등 행정처분심의위원회의 심의 결과, 상급병실료 본인부담금 과다징수액 ‘3억 5,377만 8,500원’ 부분은 감경 대상으로 결정되었다는 이유로 감경을 적용한 후, 이 사건의 조사대상기간 요양급여비용 총액은 ‘104억 2,337만 5,600원’으로, 총 부당금액은 상급병실료 본인부담금 과다징수와 관련된 3억 5,377만 8,500원의 2분의 1에 해당하는 금액을 제외한 나머지 ‘1억 7,688만 9,250원’과 신생아 모유수유 간호관리료 거짓청구 ‘914만 6,570원’ 및 모자동실 입원료 산정기준 위반청구 ‘1,095만 9,000원’을 합(合)한 ‘1억 9,699만 4,820원’으로, 이에 따른 월평균 부당금액은 ‘547만 2,078원’으로, 부당비율은 ‘1.88%’로 각각 계산되자, 업무정지기간은 ‘40일’이 아닌 ‘35일’로 하되, 이 사건 처분에 해당하는 과징금은 감경 적용 전의 과징금(18억 6,942만 350원)의 2분의 1에 해당하는 ‘9억 3,471만 180원’으로 최종 산정한 것으로 확인된다.

물론, 종전의 규정인 구 「국민건강보험법 시행령」(2018. 9. 28. 대통령령 제29196호로 개정·시행되기 전의 것) 제70조제1항 및 별표 5의 4. 감면처분 전단에는 국민건강보험법령 위반행위의 동기·목적·정도 및 위반횟수 등을 고려하여 ‘업무정지기간 또는 과징금 금액의 2분의 1 범위에서 감경’할 수 있다고 되어 있기는 하나, 위 법령이 2018. 9. 28. 개정된 이후 이 사건의 조사대상기간에 해당하는 구 「국민건강보험법 시행령」(2019. 10. 22. 대통령령 제30143호로 일부개정되어 2019. 10. 24. 시행되기 전의 것) 제70조제1항 및 별표 5의 4. 감면처분 다목에는 그 밖에 위반행위의 동기·목적·정도 및 위반 횟수 등을 고려하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 감면기준에 해당하는 경우 ‘업무정지기간 또는 과징금 금액을 감경하거나 면제’할 수 있다고 규정됨으로써, 종전 규정에 있던 2분의 1 감경 한도의 폐지 등 감면의 범위, 대상 등을 종전보다 확대 및 구체화한 것으로 나타나는 점, 이에 따라 마련된 보건복지부 고시인 이 사건 감면기준 제2조에는 구체적인 감면 사유의 열거와 함께 관련 부당금액의 2분의 1 범위에서 감경하여 감경된 부당금액을 기준으로 업무정지처분 또는 과징금 부과처분을 부과할 수 있다고 하면서 그 감면의 방법까지 제시한 것으로 나타나는 점, 구 「국민건강보험법 시행령」(2018. 9. 28. 대통령령 제29196호로 일부개정·시행된 것) 부칙 제2조에는 시행일(2018. 11. 1.) 전에 시작되어 그 시행일 이후에 끝나는 이 사건의 조사대상기간에 발생한 위반행위에 대해서는 개정규정을 각각 따르도록 하는 경과조치 규정을 두면서 개정규정의 적용 대상이라 하더라도 요양기관에 불리한 경우에는 종전의 규정에 따르도록 하고, 이러한 감면 관련 개정규정을 2018. 10. 31.까지의 조사대상기간에 발생한 위반행위에 대한 감면에도 적용토록 한 점 등을 고려하면서, 이 사건 처분의 이유가 된 세 가지 ‘상급병실료 본인부담금 과다징수, 신생아 모유수유 간호관리료 거짓청구 및 모자동실 입원료 산정기준 위반청구’의 사실이 모두 법령 위반행위에 해당하고, 산정된 부당금액 역시 모두 오류가 없다는 전제하에서 본다면, 이 사건 처분을 위해서는 이 사건 감면기준 제2조제1항의 제3호 또는 제5호에 따라 관련 부당금액의 2분의 1 범위에서 감경한 후, 감경된 부당금액을 기준으로 과징금 금액이 산정되었어야 할 것이다.

그렇다면, 피청구인이 감경된 부당금액을 기준으로 과징금을 산정하지 않고, 감경 적용 전의 과징금(18억 6,942만 350원)의 2분의 1에 해당하는 ‘9억 3,471만 180원’으로 과징금을 산정한 것에 오류가 없다는 피청구인의 주장을 받아들일 수 없다.

2) 신생아 모유수유 간호관리료 거짓청구 및 모자동실 입원료 산정기준 위반청구 부분

다음으로, 청구인은 ‘신생아 모유수유 간호관리료 거짓청구’에 관한 위반 건수에 사실오인이 있어 관련 부당청구액은 감액 조정되어야 하고, ‘모자동실 입원료 산정기준 위반청구’는 산모와 아기가 함께 12시간 이상 모자동실에서 관리하는 경우에만 청구할 수 있다고 볼만한 법령상 근거가 명확하지 않으므로, 이 부분은 부당청구에 해당하지 않는다는 취지로 주장하는바, 이에 대해 살펴본다.

위 인정사실에 따르면, 청구인이 서명·날인한 ‘확인서’상 청구인이 총연번이 268인 ‘실제 시행하지 않은 신생아 모유수유 간호관리료 거짓청구자 명단’과 총연번이 312인 ‘모자동실 입원료 산정기준 위반청구자 명단’을 각각 확인한 다음, 수진자들이 신생아에게 모유수유를 하지 않은 날에도 신생아 모유수유 간호관리료를 부당하게 청구하였다는 사실, 수진자들이 신생아실 입원 중 모유수유 등 필요시에만 모자동실을 이용하여 산모와 아기가 함께 있는 시간이 1일 12시간 미만임에도 신생아실 입원료가 아닌 모자동실 입원료로 부당청구한 사실 등을 전부 인정하였음이 확인되는 점, 신생아 모유수유 간호관리료 거짓청구의 경우 청구인이 처분 사전통지 절차가 진행 중이던 시점에 이미 그 부당금액이 감액되어야 한다는 의견을 제시한 사실이 있기는 하나, 이에 대해 피청구인은 이 사건 처분서의 붙임자료인 ‘청구인의 의견제출 내용 검토결과’ 문서를 통해 구체적인 사례를 제시하면서 청구인이 제출한 자료와 현지조사 당시 확보한 신생아기록지에서 모유수유를 하였음을 확인할 수 있는 기록을 재검토하여 일부 신생아 모유수유 간호관리료에 대하여 재정산(19만 1,590원 차감) 및 이 사건 처분 금액에 반영되어 있다고 하였고, 반면 청구인은 이러한 청구인의 주장 외에 달리 그 주장을 뒷받침하는 구체적이고 객관적인 증거를 제시한 사실은 없는 점, 모자동실 입원료를 요양급여비용으로 청구하기 위해서는 모자동실 입원시간이 적어도 1일 12시간(1일에 이르지 않는 입원이면 그 절반) 이상에 이르러야 하므로 그에 미달하는 입원일에 대하여 할증료율에 의한 요양급여 비용을 청구한 것은 구 「국민건강보험법」 제98조에 규정된 부당청구에 해당한다고 보아야 할 것인바(대법원 2013. 10. 24. 선고 2013두10960 판결 참조), 이에 따라 피청구인이 12시간 이상 모자동실에서 관리하는 경우에만 모자동실 입원료의 정당한 청구로 인정한 것이 국민건강보험법령의 규정 내용과 취지에 비추어 현저히 부당하다고 할 수 없는 점 등을 종합하면, 이 사건 의원의 ‘신생아 모유수유 간호관리료 거짓청구’ 및 ‘모자동실 입원료 산정기준 위반청구’ 사실은 이 사건 처분의 사유로 해당한다고 보아야 할 것이므로, 이에 대한 청구인의 주장을 받아들일 수 없다.

3) 상급병실료 본인부담금 과다징수 부분

한편, 피청구인은 상급병실료 본인부담금 과다징수에 대하여 이 사건 처분 시점에 법령 개정으로 일반병상 의무 보유비율이 ‘총 병상의 2분의 1 이상’에서 ‘총 병상의 5분의 1 이상’으로 완화된 점을 고려하였으므로, 이 사건 처분이 적법·타당하다는 취지로 주장하는바, 이에 대해 살펴본다.

위 인정사실에 따르면, 청구인이 서명·날인한 ‘확인서’상 신고내역과 다르게 실제운영에 있어서는 일반병상을 총 병상(특수진료실 병상 제외)의 50% 이상 확보하지 않은 상태에서 ‘상급병실료 본인부담금 과다 징수자 명단(총연번 2,605)’의 수진자들에게 상급병실료(1인실)를 비급여로 25만 원부터 100만 원까지 본인부담금을 과다하게 징수하였다고 기재되어 있는 점, 이 사건 의원에서 근무하고 있었다는 안○영이 수기(手記) 작성·서명한 사실확인서에도 10인실인 806호를 병실이 아닌 산모, 부부 등에 대한 교육장으로 이용하였다는 내용이 기재되어 있는 점, 제출된 이 사건 의원의 병실·병상 신고 및 운영 현황 요약표상 16실 29병상에 대해 일반병상 15개, 상급병상 14개인 것으로 신고함으로써 일반병상 보유 비율이 ‘51.71%’였으나, 실제로는 15실 19병상에 대해 일반병상 5개, 상급병상 14개로 운영함으로써 일반병상 보유 비율이 총 병상의 ‘23.62%’인 것으로 나타나는 점 등을 고려하면, 이 사건의 조사대상기간(2016. 8. 1. ~ 2019. 7. 31.) 중 이 사건 의원의 실제 일반병상 보유 비율은 총 병상의 23.62%로서, 구 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(2019. 9. 27. 보건복지부령 제672호로 개정·시행되기 전의 것) 제9조제1항 및 별표 2. 비급여대상의 4에 규정된 의료법령에 따라 신고한 병상이 10병상을 초과하는 「의료법」 제3조제2항제1호의 의원급 의료기관으로서 일반병상이 총 병상의 50퍼센트 이상 확보 요건에 미달한 사실은 확인된다.

그러나, 「행정기본법」 제14조제3항 단서에는 법령등을 위반한 행위 후 법령등의 변경에 의하여 그 행위가 법령등을 위반한 행위에 해당하지 아니하거나 제재처분 기준이 가벼워진 경우로서 해당 법령등에 특별한 규정이 없는 경우에는 변경된 법령등을 적용한다고 되어 있고, 제정법률인 구 「행정기본법」 부칙 제2조에는 제14조제3항 단서의 규정은 이 법 시행일 이후 제재처분에 관한 법령등이 변경된 경우부터 적용한다고 규정되어 있다.

이 사건 조사대상기간 중 일반병상 의무보유 비율의 근거가 된 구 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(2019. 9. 27. 보건복지부령 제672호로 개정·시행되기 전의 것) 제9조제1항 및 별표 2. 비급여대상의 4 규정이 2023. 12. 28. 보건복지부령 제988호로 개정되어 2024. 3. 29. 시행됨에 따라 의료법령에 따라 신고한 병상이 10병상을 초과하는 「의료법」 제3조제2항제1호의 의원급 의료기관 중 분만실이 포함된 경우에 해당하는 의료기관은 일반병상을 총 병상의 5분의 1 이상, 다시 말해 20% 이상 확보하도록 완화되었고, 달리 위 규칙에 특별한 규정이 있다고 보이지 않는다.

이에 따라 이 사건 의원의 경우, 일반병상 보유 비율이 총 병상의 26.32%로서, 개정된 구 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(2023. 12. 28. 보건복지부령 제988호로 개정되어 2024. 3. 29. 시행된 것)에 따르면, 분만실이 포함된 경우에 해당하는 의료기관으로서 일반병상을 총 병상의 5분의 1 이상, 즉 20% 이상을 충족한 것으로 나타나는바, 피청구인의 이 사건 처분 시점(2025. 3. 21.)에는 상급병실료 본인부담금 과다징수 부분은 「행정기본법」 제14조제3항 단서에 규정되어 있는 법령등을 위반한 행위 후 법령등의 변경에 의하여 그 행위가 법령등을 위반한 행위에 해당하지 않게 되었다.

4) 종합 판단

따라서, 위와 같은 사정을 종합하면, 피청구인은 상급병실료 본인부담금 과다징수를 이유로 한 부당금액을 제외한 나머지 위반행위에 따른 부당금액만을 합산하고, 합산된 부당금액을 기준으로 업무정지기간을 재산정하여 업무정지 기준에 해당하는 경우 청구인에게 다시 업무정지 처분을 하거나 이에 갈음하는 과징금을 부과할 수 있음은 별론으로 하고, 상급병실료 본인부담금 과다징수 부분까지 부당금액으로 합산하여 과징금 금액을 18억 6,942만 350원으로 산정한 다음, 위 과징금 금액의 2분의 1을 감경 적용하여 ‘9억 3,471만 180원’을 최종 과징금으로 부과한 피청구인의 이 사건 처분은 위법·부당하다.

7. 결 론

그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 있으므로 청구인의 청구를 받아들이기로 하여 주문과 같이 재결한다.