민원인 - 「국민건강보험법」 제6조제2항에 따른 직장가입자에 해당하지 않는 사람이 직장가입자 자격취득 신고를 하여 보험급여를 받은 경우가 같은 법 제57조제1항에 따른 “속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은” 경우에 해당하는지(「국민건강보험법」 제57조 등 관련)

먼저 「국민건강보험법」 제57조제1항에서는 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람 등에 대해 그 보험급여에 상당하는 금액을 징수한다고 규정하고 있는데, 여기서 “속임수나 그 밖의 부당한 방법”이란 보험급여로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 말하는 것으로서, 보험급여 지급 단계에서의 부정행위가 있을 때 해당 부당이득을 징수하려는 취지의 규정이지, 이를 건강보험 자격 취득 단계에서의 부정행위에 대한 제재 규정으로 보기는 어려운바, 이 사안과 같이 직장가입자에 해당하지 않음에도 직장가입자 자격취득 신고를 하여 보험급여를 받은 경우는 같은 법 제57조제1항에 따른 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 경우에 해당한다고 보기 어렵습니다.

그리고 「국민건강보험법」 제5조에 따르면 국내에 거주하는 국민은 원칙적으로 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 되고, 같은 법 제6조에서는 가입자를 직장가입자와 지역가입자로 구분하면서(제1항) 모든 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원은 직장가입자가 되고(제2항), 지역가입자는 직장가입자와 그 피부양자를 제외한 가입자를 말한다고 규정(제3항)하고 있는 한편, 직장가입자의 자격이 없는 사람이 그 자격을 취득한 후 보험자에 의하여 직장가입자 자격이 없음이 확인되면 직장가입자 자격을 상실하게 되고 같은 법 제11조제1항에 따라 자격 상실의 시기로 소급하여 지역가입자로서의 자격이 효력을 발생하게 되므로, 이 사안의 경우 해당 가입자는 직장가입자에서 지역가입자로 자격만 달라질 뿐 계속하여 건강보험 가입자의 지위를 유지하고 있는 것으로 보아야 할 것입니다.

그런데 「국민건강보험법」 제41조 등에서는 가입자에 대한 보험급여의 종류·기준 등을 정하면서도 가입자별로 보험급여를 달리 실시한다는 규정을 두고 있지 않은바, 같은 법에 따르면 가입자의 자격 종류와 무관하게 동일한 보험급여를 제공받는데, 같은 법 제57조제1항은 부당하게 지출된 보험급여 비용을 원상회복함으로써 건강보험 및 의료급여 재정의 건전성을 확보하려는 취지의 규정이라는 점에 비추어 볼 때, 이 사안의 경우 직장가입자가 될 수 없는 사람이 직장가입자 자격으로 받은 보험급여의 내용은 지역가입자 자격으로도 받을 수 있는 보험급여와 동일하므로, 건강보험 재정 운영에 있어 실질적인 손해가 발생했다고 보기 어려운바, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 경우에 해당한다고 보기 어렵습니다.

한편 「국민건강보험법」 제57조제1항의 “속임수나 그 밖의 부당한 방법”에는 보험급여 지급 단계에서의 부정행위뿐만 아니라 자격 취득 단계에서의 부정행위도 포함된다는 의견이 있으나, 해당 조항은 “보험급여를 받은 경우”를 그 적용대상으로 규정하고 있을 뿐 자격 취득 또는 변동에 관한 사항을 규율하고 있지 않다는 점, 침익적 행정처분의 근거가 되는 규정은 엄격하게 해석·적용하여야 하고 행정처분의 상대방에게 불리한 방향으로 지나치게 확장해석해서는 안 되는데, 자격 취득 단계에서의 부정행위를 이유로 그 이후에 지급된 보험급여 전부를 “속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 받은 보험급여”에 해당한다고 해석하는 것은 문언의 범위를 지나치게 확대해석하는 것으로 허용되기 어렵다는 점에 비추어 볼 때, 그러한 의견은 타당하지 않습니다.

아울러 「국민건강보험법」에서는 보험급여를 통한 국민보건 향상과 사회보장 증진을 입법목적으로 명시(제1조)하면서 가입자의 종류와 무관하게 동일한 보험급여를 제공하는 체계를 취하고 있는데, 직장가입자에 해당하지 않는 사람을 직장가입자로 신고한 사업장의 사용자에게는 「국민건강보험법」 제78조의2에 따라 가산금을 부과하면서도 직장가입자에 해당하지 않는 사람임에도 그 자격을 취득하여 보험급여를 받은 근로자인 가입자에 대해서는 제재 규정을 두고 있지 않은바, 이는 국내에 거주하는 국민에게 실시하는 보험급여는 가입자 종류에 따른 차등을 두지 않고 동일한 보험급여를 제공하려는 같은 법의 사회보장적 성격에서 비롯된 것이라는 점도 이 사안을 해석할 때 고려할 필요가 있습니다.

따라서 이 사안의 경우, 「국민건강보험법」 제57조제1항에 따른 “속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은” 경우에 해당하지 않습니다.

국민건강보험법

제5조(적용 대상 등) ① 국내에 거주하는 국민은 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 된다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 제외한다.

1.·2. (생 략)

②·③ (생 략)

제6조(가입자의 종류) ① 가입자는 직장가입자와 지역가입자로 구분한다.

② 모든 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원은 직장가입자가 된다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 제외한다.

1. ∼ 4. (생 략)

③ 지역가입자는 직장가입자와 그 피부양자를 제외한 가입자를 말한다.

④ 삭제

제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람·준요양기관 및 보조기기 판매업자나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액을 징수한다.

② ∼ ⑤ (생 략)

<관계 법령>